Łuszczycowe zapalenie stawów: przyczyny, objawy, diagnostyka i sposoby leczenia

Łuszczycowe zapalenie stawów należy do grupy łuszczyc, ale stanowi całkiem odrębną jednostkę względem częstszej łuszczycy skórnej. Jest to choroba ogólnoustrojowa, należąca do grupy schorzeń o skomplikowanej nazwie - spondyloartropatie seronegatywne. Są to schorzenia, które powodują przewlekły zapalny ból kręgosłupa, wynikający z licznych i długotrwałych stanów zapalnych w stawach krzyżowo - biodrowych, kręgach, krążkach międzykręgowych oraz aparacie więzadłowym. U większości chorych stany zapalne występują także w stawach obwodowych.

Czytaj także: Na zapalenie stawów cierpi coraz więcej osób. Będzie program pilotażowy, który przyspieszy wykrywanie i leczenie chorób reumatycznych

Istotną procesów toczących się w przebiegu łuszczycy stawów jest autoagresja układu immunologicznego. Dość często łuszczyca stawów rozwija się u chorych, u których wcześniej stwierdzono łuszczycę skórną. ŁZS nie zalicza się do grupy chorób dziedzicznych, choć pewne antygeny w genotypie mogą oznaczać większą podatność na zachorowanie. Choroba charakteryzuje się nierównym przebiegiem, z okresami remisji i okresami, w których występują objawy. U niektórych pacjentów łuszczyca stawów ma przebieg ciężki, u innych nieco lżejszy, jednak bardzo często utrzymujące się stany zapalne deformują stawy, a u 5 proc. chorych prowadzą do ciężkiego inwalidztwa.

Klinicznie wyróżnia się pięć odmian łuszczycowego zapalenia stawów:

• Postać klasyczna

Zmiany zapalne obejmują głównie stawy międzypaliczkowe dalsze na palcach stóp i rąk. Występuje charakterystyczny objaw naparstka: paznokieć pokrywa się licznymi wgłębieniami. Ta odmiana dotyka częściej mężczyzn niż kobiet.

• Arthritis mutilans, czyli postać okaleczająca

W przebiegu tej rzadkiej odmiany łuszczycy stawowej występuje proces osteolizy, czyli powstawania ubytków w kościach palców wskutek procesu zapalnego, który toczy się w towarzyszących im stawach. Charakteryzuje ją bardzo ciężki przebieg i złe rokowania.

• Zapalenie wielostawowe o układzie symetrycznym

Może stanowić trudność w diagnozie różnicowej, ponieważ prawie nie różni się od objawów powodowanych przez reumatoidalne zapalenie stawów. Ta postać choroby występuje bardzo często razem z łuszczycą skóry. Stawy szybko sztywnieją, a stan zapalny obejmuje także przyczepy ścięgniste. W okolicach okołostawowych wykrywa się także zmniejszoną gęstość kości.

• Nielicznostawowe zapalenie o układzie niesymetrycznym

Najczęściej występująca postać choroby, charakteryzująca się obecnością wysięków w stawach. Najczęściej obejmuje stawy stóp, choć może dotykać także dłoni czy innych części ciała. Również często współwystępuje z łuszczycą skóry.

• Odmiana choroby zajmująca stawy kręgosłupa

Atakuje stawy krzyżowo-biodrowe w sposób niesymetryczny, z czasem rozprzestrzenia się także na stawy obwodowe. Sprawia problemy w różnicowaniu z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.

Istnieje jeszcze jeden podział typów łuszczycy stawowej, zaproponowany przez grupę GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis). Obejmuje on postać obwodową, a w niej zapalenie asymetryczne kilku stawów, zajęcie stawów przypominające RZS, ale bez czynnika reumatoidalnego, zajęcie dystalnych stawów międzypaliczkowych, postać okaleczająca. W podziale znajduje się także typ osiowy, a w nim postać z zajęciem stawów kręgosłupa. Oba podziały kliniczne są więc podobne.

Czytaj: Objawy chorób autoimmunologicznych nasilają się latem. Na co zwrócić uwagę?

Oprócz podziałów klinicznych, opartych głównie na tym, jakie stawy są zajęte chorobą, przeprowadza się także funkcjonalny podział według stopnia zaawansowania objawów. Zakwalifikowanie pacjenta do jednej z grup pomaga w dobraniu właściwego leczenia.

• Postać łagodna

Stwierdzana, gdy zajęte jest mniej niż 5 stawów obwodowych, w badaniu RTG nie widać zmian, a chory nie odczuwa znacznego spadku jakości życia i dolegliwości. Do tej grupy trafiają pacjenci cierpiący na łagodne bóle kręgosłupa, o towarzyszących niewielkich objawach lub bez objawów łuszczycy skóry.

• Postać umiarkowana

Kryteria to zajęcie 5 lub więcej stawów z obrzękiem i bolesnością, zmiany widoczne w RTG, a także wyczuwalne pogorszenie sprawności, zmiany skórne niereagujące na leczenie miejscowe, nadżerki i upośledzenie funkcji palca (lub palców), zapalenia przyczepów ścięgnistych w więcej niż dwóch miejscach.

• Postać ciężka

W tej postaci łuszczycy zajęte jest więcej niż 5 stawów, chory odczuwa bolesność, pojawiają się obrzęki. W badaniu RTG widać nasilone zmiany, rozległe i poważne są także zmiany skórne. Ciężka postać choroby oznacza zaawansowaną niesprawność, liczne zapalenia przyczepów ścięgnistych i obniżenie jakości życia. Chorzy nie reagują też adekwatnie na zastosowane leczenie.

Odsetek pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów w całej populacji ludzkiej szacuje się na 2 proc. Częściej chorują osoby rasy białej niż czarnej. Od 6 do 42 proc. to przypadki połączonej łuszczycy skórnej oraz łuszczycy stawów. Choroba częściej występuje też w Europie Północnej niż w Europie Południowej. Częstość występowania wśród kobiet i mężczyzn jest porównywalna, bez istotnych różnic. U mężczyzn nieco częstsze są postaci z zajęciem stawów kręgosłupa, natomiast kobiety chorują przeważnie na postaci przypominające reumatoidalne zapalenie stawów. Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy 20. a 40. rokiem życia.

Według danych 70 proc. osób chorych na łuszczycowe zapalenie stawów choruje najpierw na łuszczycę skórną. Objawy skórne mogą wyprzedzić stawowe nawet o 10 lat. Szczególnie duże ryzyko rozwoju ŁZS występuje, gdy zmiany skórne pojawiają się na potylicy, w okolicach międzypośladkowych, w pobliżu paznokci lub są rozległe i obejmują większość ciała.

Pierwszym czynnikiem, który znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na ŁZS jest łuszczyca skórna. To najczęstsza choroba dermatologiczna o podłożu autoimmunologicznym oraz genetycznym. Nadmierna aktywacja komórek układu odpornościowego powoduje wzmożone wydzielanie cytokin - prozapalnych substancji. Te z kolei wywołują przewlekłe stany zapalne, prowadzące do zwyrodnień stawów i powodujące ból. Istnieją też szczególne antygeny, których obecność w organizmie pacjenta koreluje z zapadalnością na łuszczycowe zapalenie stawów. Są to między innymi antygeny HLA-Cw6, HLA-B27, HLA-B38, HLA-B39.

Podłoże genetyczne oraz procesy autoimmunologiczne stanowią podstawę. Oprócz tego istnieje szereg czynników mogących wyzwolić pierwszy atak łuszczycy, w tym łuszczycy stawowej. Należą do nich:

• Urazy mechaniczne (a także zabiegi chirurgiczne, wypadki).
• Infekcje bakteryjne i wirusowe.
• Nieprawidłowe poziomy hormonów (badania wskazują na niedobór estrogenu jako potencjalny czynnik zwiększający ryzyko).
• Niektóre leki (antymalaryczne, betablokery, lit).
• Nadużywanie alkoholu, palenie papierosów.
• Nadmierny stres (powoduje nasilone procesy immunologiczne, które prowadzą do powstania procesów zapalnych).

ŁZS to choroba, którą nie można się zarazić, nie jest też uznawana za chorobę dziedziczną, w przeciwieństwie do łuszczycy stawowej. Jako że te dwie choroby bardzo mocno się ze sobą wiążą, można uznać, że czynnik genetyczny odgrywa istotną rolę także w genezie łuszczycowego zapalenia stawów.

Objawy łuszczycy stawowej różnią się w zależności od jej formy oraz od stopnia nasilenia choroby. Do alarmujących objawów, które powinny skłonić pacjenta do wizyty u lekarza (reumatologia lub dermatologa) należą:

• Objawy łuszczycy skórnej (swędzące, łuszczące się zmiany skórne, zaczerwienienia pokryte cienką warstwą zrogowaciałego naskórka o szarej lub srebrnej barwie).
• Obrzęk palców u stóp lub dłoni.
• Poranna sztywność stawów.
• Ograniczenie ruchomości stawów.
• Ból pleców (dolnej lub górnej części) albo szyi.
• Ból w tylnej części pięty, połączeniu żeber z mostkiem, kręgosłupa (częste lokalizacje zapalenia przyczepów ścięgnistych).
• Poczucie ogólnego zmęczenia.
• Zmiany na paznokciach w postaci poprzecznych rowków, plamek, zagłębień, płytki oddzielonej od macierzy.

Bardzo częstym objawem ŁZS różnych typów jest zapalenie palców (dactylitis) i objaw zwany palcami kiełbaskowatymi (palce opuchnięte, bolesne, odstające od innych palców, czasem zaczerwienione).

Postać obwodowa łuszczycy stawów powoduje takie objawy, jak ból i obrzęk objętych zapaleniem stawów wraz z poranną sztywnością. Z kolei postać osiowa wywołuje ból kręgosłupa (najczęściej w odcinku lędźwiowym i krzyżowym), także z uczuciem sztywności stawów. Niekiedy łuszczycowemu zapaleniu stawów towarzyszy dna moczanowa - częściej, gdy współwystępuje ono z łuszczycą skórną. Dna wiąże się z podwyższeniem stężenia kwasu moczowego w stawach i wywołuje objawy podobne do zaostrzenia w przebiegu ŁZS.

Diagnoza łuszczycowego zapalenia stawów o wiele łatwiej i trafniej pada u pacjentów chorujących na łuszczycę skóry. Nieco trudniejsza jest diagnostyka u osób, u których zmiany skórne nie występują. Schorzenie trzeba odróżnić między innymi od zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, reumatoidalnego zapalenia stawów, a także stanu fizjologicznego zużycia stawów. W prostym badaniu fizykalnym lekarz stwierdza zaczerwienienie, obrzęk, tkliwość i ciepłotę.

Diagnoza łuszczycy stawowej obejmuje kilka badań:

• Badanie RTG

W obrazie RTG u chorego na łuszczycę stawową stwierdza się nadżerki, objawy osteolizy (rozkładu kości), zwężenie lub zarośnięcie szpary stawowej, nowotworzenie kości, objawy zapaleń krążka międzykręgowego.

• Rezonans magnetyczny

Wykonywany głównie po to, by stwierdzić, czy procesy zapalne zajęły stawy kręgosłupa lub stawy krzyżowo-biodrowe. RM pomaga wykryć wczesne zmiany łuszczycowe, nawet wtedy, gdy jeszcze nie wiążą się z nimi wyczuwalne dla pacjenta objawy.

• USG narządu ruchu

Dzięki temu badaniu lekarz może ocenić stan błony maziowej w stawie, stwierdzić zapalenie przyczepów ścięgnistych, a także objawy składające się na "palce kiełbaskowate". Podobnie jak MR, także USG pozwala wcześnie wykryć objawy choroby i podjąć stosowne leczenie.

• Badania laboratoryjne

Nie istnieją badania laboratoryjne specyficzne dla łuszczycy stawów. Niemniej bada się OB oraz stężenie białka C - reaktywnego, by stwierdzić obecność stanu zapalnego. Aby wykluczyć RZS, można również wykonać badanie na obecność czynnika reumatoidalnego. Czasem lekarz zleca także wykonanie badania na obecność antygenu HLA-B27 we krwi.

Chorzy na łuszczycowe zapalenie stawów są zwykle pod opieką dermatologa oraz reumatologa, a także ortopedy i fizjoterapeuty, jeśli zachodzi taka potrzeba. Leczenie powinno mieć charakter kompleksowy.

• Leczenie farmakologiczne

Dobór leków stosowanych na objawy łuszczycy stawowej zależy od jej typu. Postać obwodową leczy się głównie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a gdy terapia nie jest skuteczna, także inhibitorami TNF-α (leki biologiczne). Z kolei podstawowymi lekami w postaci osiowej są leki modyfikujące przebieg choroby (metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna A, leflunomid). W przypadku nieskuteczności tej formy terapii również wprowadza się leki biologiczne.

• Rehabilitacja i ruch

Rehabilitacja i utrzymanie aktywnego trybu życia na miarę możliwości chorego zapobiegają pogłębianiu się niepełnosprawności. Wpływają też korzystnie na samopoczucie i stan psychiczny chorego.

• Odpowiednia dieta

Odpowiednia, niskokaloryczna dieta pozwala zapobiegać otyłości oraz miażdżycy i innym chorobom krążenia, na które chorzy na ŁZS są szczególnie narażeni.Głównym celem leczenia jest poprawa jakości życia pacjenta oraz osiągnięcie stanu remisji. Nie w każdym przypadku udaje się osiągnąć stan, w którym pacjentowi nie dokuczają żadne objawy, jednak u wielu osób odnotowuje się satysfakcjonujące efekty.