Wokół piersi. Chirurg odpowiada na trudne pytania dotyczące raka i operacji plastycznych

Artur Bocian

Artur Bocian

doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej. Pracuje w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Klinice Chirurgii Onkologicznej, prowadzi też praktykę prywatną w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Promont Med w Kielcach. Specjalizuje się w chirurgii piersi, rekonstrukcji piersi, onkoplastyce. W wolnych chwilach jeździ na rowerze, chodzi po górach, zimą jeździ na nartach. Żona Izabela jest psychiatrą dziecięcym, mają dwoje dzieci: Maćka i Anię. Więcej informacji na temat zabiegów wykonywanych przez doktora Bociana można znaleźć na stronie internetowej www.estetykapiersi.pl

Luiza Buras-Sokół: - Rak piersi rocznie zabija na świecie niemal pół miliona kobiet. Ta liczba pewnie mogłaby być mniejsza, gdyby panie stawiały na profilaktykę. Jakiś czas temu głośno było o przypadku Angeliny Jolie, która poddała się prewencyjnej mastektomii po wykonaniu badania na obecność wadliwego genu BRCA1 zwiększającego ryzyko zachorowania na raka piersi. Czy w związku z działaniami podjętymi przez znaną aktorkę zwiększyła się świadomość Polek w tym zakresie?
Dr n.med. Artur Bocian: - Fenomen Angeliny Jolie pomógł nam wszystkim w uświadomieniu zagrożenia, jakie wiąże się z mutacją BRCA1 i możliwości badań w tym kierunku, które w Polsce są dosyć dobrze dostępne. Pacjentki w ciągu dwóch, trzech miesięcy uzyskują odpowiedź, czy posiadają mutację w genie BRCA1 lub BRCA2. Badania te są w większości refundowane dla kobiet pozostających w grupie ryzyka. Można je także wykonać odpłatnie, koszt nie jest wielki. Dzięki nagłośnieniu problemu przez Angelinę Jolie pacjentki są dziś bardziej świadome jego istnienia.

- Jakie kroki podejmowane są po wykryciu u kobiety mutacji genu BRCA1?
- Z tą mutacją można żyć. Można też przygotować się do zabiegów profilaktycznych usunięcia gruczołów piersiowych z jednoczesną rekonstrukcją, jak to zrobiła Angelina Jolie. Oczywiście sama mutacja BRCA1 to nie jest wyrok. Nie oznacza to, że pacjentka od razu zachoruje na raka piersi, jednakże zwiększa to ryzyko zachorowania w stosunku do osoby, która takiej mutacji nie posiada. Łączne ryzyko wystąpienia choroby przy mutacji BRCA1 to około 80-85 procent, z tym że trzeba przyjąć, iż jest to zachorowanie w ciągu całego życia. Ryzyko rośnie wraz z wiekiem, a znacząco zwiększa się po 40. roku życia. Wtedy warto rozważyć leczenie profilaktyczne, by zapobiegać powstawaniu komórek nowotworowych. W większości krajów jest to procedura refundowana, u nas ten problem wciąż nie jest do końca rozstrzygnięty.

- Badania pod kątem mutacji genu BRCA1 to zaledwie jeden sposób profilaktyki. Co jeszcze można i warto zrobić? Statystyki mówiące o zachorowaniach na raka piersi wciąż są zatrważające…
- Samych zachorowań na raka piersi w 2012 roku było 17,5 tysiąca, z powodu choroby zmarły 5574 kobiety. Dlatego też przypominania o profilaktyce nigdy za wiele. Niestety mimo dobrej dostępności w Polsce, pacjentki między 50. a 69. rokiem życia nie wykonują mammografii. Jedynie około 20-25 procent kobiet zgłasza się na badanie. Tymczasem nie potrzebne jest skierowanie, wystarczy podczas rejestracji podać swój PESEL. Badanie jest bezpłatne, można je wykonywać raz na dwa lata. Niestety nadal co tydzień zdarza mi się pacjentka, która w wieku powyżej 60. roku życia pierwszy raz wykonuje mammografię. Zmiana nowotworowa nie rośnie z tygodnia na tydzień, potrzebne są długie miesiące. Wykrycie niewielkich zmian przekłada się na wyleczalność.

- Ucieczką przed rakiem jest mastektomia?
- Leczenie raka piersi związane jest z biologią tego nowotworu. W niektórych przypadkach możliwe jest wyleczenie dużych zmian, w innych niewielkie zmiany powodują tak dużą agresję, że leczenie nie przynosi rezultatów. Jednak wykrycie niewielkich guzków powoduje, że pacjentka może oszczędzić pierś. Możemy pacjentce zaproponować zabieg oszczędzający pierś tkz: BCT lub mastektomię radykalną podskórną z oszczędzeniem skóry, otoczki, brodawki i rekonstrukcją piersi za pomocą implantu: protezy, ekspandera czy ekspenderoprotezy - w zależności od rodzaju zabiegu, kształtu biustu.

Na czym te metody polegają?
Ekspander to rodzaj implantu, który wypełniamy najczęściej solą fizjologiczną. Jest on dopełniany w ciągu kilku wizyt pacjentki po zabiegu operacyjnym, by stopniowo rozprężyć tkanki i uzyskać objętość potrzebną do wymiany na protezę docelową. Część zabiegów możemy wykonać od razu z implantem ostatecznym, czyli z protezą. Są to najczęściej protezy anatomiczne lub okrągłe. Dzięki temu pacjentka budząc się po operacji ma odtworzony biust przypominający jej własny.

- Rekonstrukcja piersi po mastektomii to niezwykle ważna kwestia.
- Tak, ważna z wielu powodów. Należy zacząć od tego, że piersi są postrzegane przez panie jako atrybut kobiecości. Nie pamiętam, która pacjentka nie chciałaby zachować gruczołu piersiowego, nawet przy rozpoznaniu choroby nowotworowej. Oczywiście w początkowym stadium pewnie się o tym nie myśli, ale później, gdy pytamy pacjentkę, czy chciałaby jeszcze raz poddać się operacji, tym razem z odtworzeniem piersi, wszystkie odpowiadają twierdząco. Jest to niezbędne do uniknięcia dolegliwości ze strony kręgosłupa, do prawidłowego funkcjonowania w życiu codziennym, w pracy. Stosowanie zwykłych implantów, bez odtworzenia piersi przeszkadza na przykład w wyjściu na plażę, w kontaktach intymnych z partnerem. Tymczasem rekonstrukcje piersi są w Polsce refundowane. W Kielcach wykonujemy je od pięciu lat, zarówno rekonstrukcje po mastektomiach radykalnych, jak i jednoczasowe, czyli zabieg onkologiczny połączony od razu z rekonstrukcją.

- Czy kobiety, które przeszły mastektomię dawno temu również mogą poddać się zabiegowi rekonstrukcji piersi?
- Oczywiście, a dobór metody rekonstrukcji zależy od tego, jaki rodzaj leczenia zastosowano. Jeśli było ono agresywne, z zastosowaniem chemioterapii czy radioterapii, nie można wykorzystać ekspandera. Najczęściej musimy wtedy używać tkanek własnych, czyli płatów uszypułowanych, które pomagają nam odtworzyć formę i kształt piersi, a jednocześnie zapewniają prawidłowe ukrwienie.

- Skąd pobierane są takie tkanki?
- Pobieramy na przykład mięsień najszerszy grzbietu, z tak zwaną wyspą skórno-mięśniową (płat LD - Latissimus Dorsi), następnie przemieszczamy płat na klatkę piersiową i odtwarzamy gruczoł piersiowy w różnym zakresie przy użyciu implantu. Drugim najczęściej wykonywanym zabiegiem jest ten z użyciem mięśnia prostego brzucha i płata skórno-mięśniowego z podbrzusza - płat TRAM. Jest to zabieg wiążący się z większym obciążeniem dla pacjentki i dłuższą rehabilitacją.

- W sytuacji, gdy kobieta odzyskuje utraconą pierś, blizny nie są pewnie zmartwieniem, jednak o nie zapytam. Czy są duże, zarówno w miejscu pobrania tkanki, jak i na klatce piersiowej?
- Nie ma takiego zabiegu chirurgicznego, który wykonuje się bez blizn. Jednak dzięki użyciu specjalnych technik plastycznych, jakie chirurg zajmujący się chirurgią piersi musi mieć opanowane w bardzo dobrym stopniu, można te blizny zminimalizować. Wykonujemy takie cięcia i szycia, które pozwalają na uzyskanie wąskiej, nieprzerośniętej blizny. Oczywiście dostępne są też preparaty zmniejszające bliznowce.

- Chirurgia piersi to nie tylko zabiegi konieczne, ratujące zdrowie i życie. Coraz częściej, także w Polsce, kobiety niezadowolone ze swojego wyglądu poprawiają naturę za pomocą skalpela. Powiększanie piersi nikogo już nie dziwi. Jakimi metodami się je wykonuje?
- Są to metody z użyciem implantów wypełnionych solą fizjologiczną lub połączeniem soli i żelu kohezyjnego, protez anatomicznych bądź okrągłych. Implanty są najczęściej zakładane pod mięsień piersiowy większy, czasami również pod gruczoł piersiowy - w zależności od budowy klatki piersiowej, kształtu piersi, oczekiwań pacjentki, jej planów macierzyńskich. Ostatnim bardzo obiecującym sposobem powiększania piersi jest użycie zarówno implantów, jak i własnego tłuszczu, który odsysamy podczas zabiegu liposukcji z brzucha, ud czy pośladków. Specjalnie spreparowany tłuszcz implantujemy w okolice mięśnia piersiowego większego, pod gruczoł i pod skórę. W ten sposób uzyskujemy oczekiwaną objętość, formę , jędrność i kształt. Efekty są naprawdę bardzo dobre.

- Czy jest to metoda trwała? Komórki tłuszczowe nie ulegają rozpadowi?
- Jeśli zabieg jest prawidłowo wykonany, a komórki tłuszczowe nie ulegną uszkodzeniu w trakcie pobierania, uzyskujemy długotrwałe dobre wyniki.

- Czy po powiększeniu piersi kobieta może karmić dziecko?
- Oczywiście, nie jest to żadne przeciwwskazanie, wystarczy wcześniej odpowiednio zaplanować zabieg. Warto również rozwiać wątpliwości co do szczelności implantów. Na przykład w klinice Promont Med używamy implantów najwyższej jakości stosowanych w USA i krajach Europy zachodniej, wykonanych z doskonałej jakości materiałów, poddanych wielokrotnym badaniom. W Stanach Zjednoczonych zajmuje się tym organizacja FDA, czyli Food and Drug Administration - U.S. Department of Health and Human Services, która bada implanty pod kątem szczelności, sprawdza, czy nie powodują alergii, stanów zapalnych, zmian nowotworowych. Badania trwają całymi latami, zanim implant zostanie dopuszczony do użytku.

- W takim razie rozwiejmy także wątpliwości łączące wszczepienie implantów z zachorowaniem na nowotwór.
- Włożenie implantów w celach estetycznych nie ma żadnego przełożenia na to, że pacjentka ma zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi. Nie ma to związku, co zostało potwierdzone naukowo. Diagnostyka piersi po założeniu implantu wymaga może tylko nieco więcej doświadczenia u lekarza wykonującego USG, rezonans czy mammografię.

- Duży biust, czyli to, o czym jedne kobiety marzą, dla innych staje się udręką. Dlatego wiele pań poddaje się również operacjom zmniejszenia piersi.
- Są to zabiegi bardziej skomplikowane, wymagające odpowiedniego przygotowania. Technik chirurgicznych, których używamy przy zmniejszaniu piersi jest bardzo dużo, w zależności od tego, jaka jest konsystencja piersi, jak duża jest ptoza, czyli opadanie piersi. Zabieg wykonuje się symetrycznie. Pacjentki zgłaszają się głównie z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa, a po zabiegu są bardzo pozytywnie zaskoczone efektami.

- A co z paniami, które nie do końca są zadowolone z wyglądu swojego biustu, ale nie chcą zmieniać jego rozmiaru?
- W przebiegu lat skóra i tkanka podskórna stają się wiotkie, piersi opadają. Pacjentki chcąc uzyskać większą jędrność piersi zgłaszają się do nas żeby wykonać lifting. To również zabieg chirurgiczny, w trakcie którego można zastosować lipofilling, czyli uzupełnianie tkanką tłuszczową pobraną z innych miejsc. Ponadto proponujemy kobietom korekcję położenia brodawek i zmniejszenia otoczek. Chirurgia estetyczna nie jest zarezerwowana jedynie dla pań. Zgłaszają się do nas mężczyźni z ginekomastią, czyli przerostem tkanki gruczołowej lub przerostem tkanki tłuszczowej w okolicy zabrodawkowej, co jest też częstym problemem w okresie dorastania.

- Wszystkie te działania wiążą się z wykonaniem operacji. Czy jest to chirurgia jednego dnia?
- Rzeczywiście są to normalne zabiegi operacyjne przeprowadzane w większości w znieczuleniu ogólnym, z obecnością anestezjologa. Jak wszystkie zabiegi operacyjne, obciążone są pewnym ryzykiem, które staramy się minimalizować. Na całym świecie jest to jednak chirurgia jednego dnia. Podczas stażu, jaki odbyłem w ubiegłym roku w USA, w Michigan w klinice doktora Dennisa Hammonda nie widziałem ani jednego zabiegu, który wymagałby hospitalizacji pacjentki powyżej jednego dnia. W Polsce jeszcze nie jest to do końca możliwe, jednak coraz więcej zabiegów wykonywanych jest w trybie chirurgii jednego dnia, a jeżeli zachodzi potrzeba, pacjentka zostaje do dnia następnego.

- Co pan słyszy najczęściej od pacjentek, które chcą poddać się operacjom plastycznym? Jaka jest ich motywacja?
- Chęć wyglądania dobrze, zdrowo, młodo, chęć odzyskania dobrego samopoczucia, spełnienia marzeń. Myślę, że za kilka lat będzie to tak naturalne, jak wykonywanie zabiegów mniej inwazyjnych.

- Pogoń za marzeniami może być ślepa. Widzę tu ważną rolę chirurga, który musi być także psychologiem. Przecież nie wszystko, czego życzy sobie pacjentka, będzie dla niej dobre, na przykład drobna kobieta nie może mieć ogromnych piersi.
- Wymaga to odpowiedniego wytłumaczenia pacjentce, że nie jest to dobry pomysł i może spowodować pewne komplikacje w wyglądzie czy funkcjonowaniu. Należy to dobrze przedyskutować, dlatego takie decyzje nie są podejmowane na jednym spotkaniu. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest fakt, gdy pacjentka tak naprawdę nie chce się mu poddać, ale ktoś ją do tego namawia. Ponadto zabiegu nie można wykonać przy różnego rodzaju schorzeniach piersi -guzach które powinny być najpierw wyleczone, chorobach tkanki łącznej, nieuregulowanej cukrzycy, paleniu papierosów. Nie są to może przeciwwskazania bezwzględne, ale należy to z pacjentką przedyskutować.

- Dlaczego palenie papierosów dyskwalifikuje od operacji plastycznych?
- Zaburza ukrwienie w mikronaczyniach, które są ważne zwłaszcza przy wykonywaniu zabiegów z użyciem płatów skórno-mięśniowych (LD,TRAM). W takim przypadku gojenie znacznie się wydłuża, może nawet dojść do martwicy. Nawet jeśli rzucimy palenie, organizm może odbudować mikrokrążenie dopiero po kilku latach.