Doktor Piotr Bryk, specjalista z Wojewódzkiego Szpitalu Zespolonego w Kielcach, mówi o problemach z otyłością

Co to jest otyłość?
Otyłość to choroba przewlekła, która wynika z nieprawidłowego, nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie człowieka, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, to znaczy stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny. Jest chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania i ze skłonnością do nawrotów, prowadzącą do wielu niekorzystnych konsekwencji, zarówno zdrowotnych, jak i psychologicznych, społecznych, a także ekonomicznych. Otyłość jest przyczyną ponad 200 chorób w tym cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, miażdżycy, stłuszczeniowej choroby wątroby, zespół bezdechu sennego, przewlekłej choroby nerek, zaburzeń płodności, choroby zwyrodnieniowej stawów, a także niektórych nowotworów złośliwych.

Kiedy można określić pacjenta jako otyłego?
W diagnostyce nadwagi i otyłości wykorzystuje się wiele różnych metod. Do najprostszej i najłatwiej dostępnej, a jednocześnie wiarygodnej i porównywalnej należy wskaźnik masy ciała (BMI – Body Mass Index). BMI wyrażamy jako iloraz masy ciała w kilogramach podzielony przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. BMI wykorzystuje się do oceny stopnia odżywienia, a jeśli jest on nadmierny – do określenia, czy dana osoba choruje na nadwagę (BMI 25,0–29,9 kg/m2) czy otyłość (BMI ≥30 kg/m2). Aktualne wyniki badania CBOS z 2019 roku wskazują, że 59 procent dorosłych Polaków ma nadmierną masę ciała. Według tych danych na otyłość choruje 21 procent Polaków, a 38 procent ma nadwagę. Odsetek ten zwiększył się w ciągu ostatnich 10 lat aż o 13 procent.

W którym momencie zalecana jest operacja bariatryczna?
Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości, czyli operacji bariatrycznej mają chorzy z BMI>40kg/m2 lub BMI > 35kg/m2 oraz przynajmniej jednym powikłaniem otyłości, a operacyjnie indukowana redukcja masy ciała może przynieść potencjalną poprawę w zakresie chorób wywołanych przez otyłość. Kwalifikację do operacji bariatrycznej można także rozważyć u chorych na cukrzycę typu 2 z otyłością I stopnia (BMI 30–34,9 kg/m2), u których nie udaje się uzyskać celów terapeutycznych mimo intensywnego leczenia zachowawczego.

Jakie są przeciwwskazania do tej operacji?
Przewciwwskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości są: choroby nieuleczalne prowadzące do wyniszczenia (np. czynna choroba nowotworowa, zespół nabytego braku odporności - AIDS); choroby stanowiące zagrożenie dla życia w krótkim czasie (np. świeży zawał serca); choroby endokrynologiczne stanowiące podłoże otyłości; ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi oraz brak współpracy ze strony chorego lub brak akceptacji efektu zabiegu spowodowany przez: czynne uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, choroby psychiczne niepoddające się kontroli mimo leczenia i farmakoterapii, upośledzenie umysłowe ciężkiego stopnia, brak możliwości udziału w stałej, długoterminowej kontroli po leczeniu operacyjnym.

W jaki sposób pacjent jest przygotowywany do operacji? Czy musi wcześniej zrzucić wagę? Jak ważne jest by współpracował z lekarzami?
Leczenie chirurgiczne otyłości ma charakter interdyscyplinarny i obejmuje okres przygotowania chorego do operacji, a więc także kompleksową ocenę stanu zdrowia pacjenta oraz optymalną kontrolę powikłań otyłości i chorób towarzyszących przed planowanym zabiegiem. Takie postępowanie stwarza najlepsze warunki do przeprowadzenia operacji bariatrycznej i uzyskania możliwie najlepszych wyników leczenia, przy minimalnym ryzyku okołooperacyjnym. Dlatego w skład zespołu terapeutycznego wchodzą lekarze różnych specjalności (w zależności od stanu zdrowia danego chorego), wspierani przez przedstawicieli innych zawodów medycznych – dietetyków, psychologów i fizjoterapeutów. Przygotowanie pacjenta do zabiegu, w tym także jego edukacja związana z proponowanym leczeniem, zależy od stanu zdrowia chorego i powinna trwać minimum 6 miesięcy. Jednym z kluczowych elementów przygotowania do operacji jest wstępna redukcja masy ciała o około 8-10 procent, która służy minimalizacji ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. Okres przygotowania pacjenta to także czas na wykonanie wszystkich niezbędnych badań diagnostycznych.

Jak długo trwa taki zabieg i czy jest inwazyjny?
Trudno jednoznacznie określić czas trwania zabiegu. To zależy od warunków operacyjnych oraz od samego rodzaju zabiegu. Zaleca się, aby chirurgiczne leczenie otyłości wykonywano w ośrodkach z doświadczeniem w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, posiadających wyszkoloną kadrę oraz niezbędny sprzęt. W przypadku każdego typu zabiegu operacyjnego kluczowe wydaje się doświadczenie operatora oraz zespołu. Ośrodek taki powinien również dysponować możliwością leczenia powikłań operacji bariatrycznych, zarówno jeśli chodzi o doświadczenie i umiejętności zespołu, jak również wyposażenie w odpowiedni sprzęt. Metodą z wyboru w przypadku zabiegów bariatrycznych jest dostęp małoinwazyjny - laparoskopowy, który wiąże się ze zmniejszonym odsetkiem powikłań oraz mniejszą śmiertelnością okołozabiegową. Pomimo, iż zabiegi przeprowadzane są techniką małoinwazyjną istnieje ryzyko wystąpienia ciężkich dla zdrowia i życia powikłań.

Jak wygląda rekonwalescencja pacjenta? Czy długo trwa?
Zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości są dobrze tolerowane przez pacjentów. Już w dobie operacji chory zostaje uruchomiony oraz spożywa doustnie płyny. Pacjenci najczęściej wypisywani są do domu w pierwszej lub w drugiej dobie po operacji. Warunkiem wypisu jest prawidłowa tolerancja diety doustnej i spożywanie minimum litr płynów dziennie; dobra kontrola bólu pooperacyjnego za pomocą leków doustnych, poziom aktywności fizycznej zbliżony do tego sprzed operacji, a także zapewnienie opieki osób trzecich i w razie potrzeby całodobowy kontakt z ośrodkiem leczącym. W wielu wypadkach chorzy wracają do aktywności zawodowej po upływie 2-3 tygodni, oczywiście to w głównej mierze zależy od charakteru wykonywanej pracy.

W jakim czasie po operacji pacjent chudnie?
Redukcja masy ciała zwłaszcza w pierwszym okresie po operacji jest znaczna i wynosi kilkadziesiąt kilogramów. O dobrym efekcie operacji świadczy utrata ponad 50 procent nadmiernej masy ciała w ciągu roku od zabiegu operacyjnego. Oczywiście należy pamiętać, że chorzy po operacji muszą pozostawać pod kontrolą Poradni Dietetycznej i cały czas stosować się do prawidłowych zasad żywienia. Sukces chirurgicznego leczenia otyłości jest mierzony nie tylko ilością kilogramów straconej masy ciała, ale przede wszystkim zmniejszeniem nasilenia lub ustępowaniem powikłań otyłości, poprawą jakości życia oraz zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonem. W konsekwencji taka forma leczenia przyczynia się do wydłużenia chorym życia w lepszym stanie zdrowia, a tym samym do zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej nad tą grupą chorych. Pomimo osiągnięć ostatnich lat w zakresie farmakoterapii otyłości, u chorych z otyłością III stopnia (olbrzymią) leczenie operacyjne nadal pozostaje jedyną metodą terapeutyczną o udowodnionej skuteczności w zakresie redukcji masy ciała w obserwacji odległej.

Jakie są zalecenia dla pacjenta po zabiegu? Jak istotna jest dieta i aktywność fizyczna?
Leczenie bariatryczne i metaboliczne nie kończy się wraz z wypisaniem chorego ze szpitala. Pacjent wymaga bowiem regularnych wizyt kontrolnych w ramach dalszej opieki świadczonej przez specjalistów ze znajomością problemów osób po operacjach bariatrycznych. Celem stałej kontroli i długoletniej opieki nad pacjentami po zabiegach bariatrycznych jest nie tylko poprawa efektów w zakresie redukcji masy ciała, ale również zapobieganie wystąpieniu odległych powikłań i niedoborów. Podczas kolejnych etapów kontroli odległej konieczna jest ustawiczna edukacja pacjentów w aspekcie właściwego odżywiania. Skład diety jest uzależniony od czasu, który upłynął od operacji bariatrycznej oraz od jej rodzaju. Należy ją skomponować w taki sposób, by zapewniała pacjentowi odpowiednią podaż kalorii oraz kluczowych składników pożywienia (białka, węglowodanów, tłuszczu i mikro- i makroskładników). W diecie po operacji bariatrycznej ważne są: prawidłowa ilość pokarmów i częstotliwość ich spożycia, odpowiednia konsystencja diety – w początkowej fazie posiłki powinny być płynne i półpłynne, potem należy rozszerzać dietę i zaprzestać jej rozdrabniania; właściwy dobór składników odżywczych – początkowo podstawą diety są produkty o wysokiej wartości odżywczej (dostarczające duże ilości składników odżywczych i witamin z grupy B [B1, B12, B9], wapnia i żelaza w małej objętości); odpowiednia zawartość białka – produkty bogatobiałkowe, takie jak ryby, drób, jaja, mleko i przetwory mleczne, należy spożywać w każdym posiłku. Każda osoba dorosła z nadwagą lub chorująca na otyłość powinna rozważyć zwiększenie aktywności fizycznej, która jest integralnym elementem terapii otyłości, a jednocześnie podstawową składową zdrowego stylu życia. Aktywność fizyczna wiąże się z wieloma różnymi korzyściami zdrowotnymi, które niekoniecznie muszą wynikać z utraty masy ciała. Należy przy tym dążyć do uczynienia z systematycznej aktywności fizycznej codziennego nawyku – takie podejście w dłuższej perspektywie przekłada się bowiem nie tylko na redukcję nadmiernej masy ciała, utrzymanie wartości docelowych i korzyści zdrowotne, ale również na poprawę samopoczucia, sprawności i wydolności fizycznej, czyli lepszą jakość życia. Otyłość jak na wstępnie wspomniałem jest chorobą przewlekłą co oznacza konieczność sumiennego i wytrwałego leczenia do końca życia.